Resumo

No campo da saúde é perceptível o uso frequente do termo saúde mental, que é utilizado em legislações, políticas governamentais, manuais, além de designar serviços de saúde. Essa reincidência provoca curiosidade acerca do conceito de saúde mental. Logo, o objetivo é analisá-lo a partir da compreensão de seus modelos teóricos, construídos pelo recorte da produção científica. Foi utilizado o modelo evolucionário da Análise de Conceito desenvolvido por Rodgers. O levantamento de dados se deu em artigos disponíveis nas bases Scopus e Web of Science. Foram incluídos os artigos com alto Fator de Impacto, publicados entre 2013 e 2017, escritos em português e inglês, cujo país de origem fosse o Brasil. Foram excluídos os trabalhos duplicados e os de revisão integrativa e sistemática. Os dados foram coletados com base em padrões repetidos, nas categorias: a) contexto; b) termos substitutos; c) atributos; d) antecedentes e consequentes; e) implicações e hipóteses. Percebeu-se que saúde mental é um tema transversal a várias disciplinas e sofre influência de muitos saberes. Saúde mental está relacionada a um modo de entender a saúde e a doença psíquica a partir dos paradigmas da psiquiatria e da reforma psiquiátrica.

Introdução

Em uma aproximação com o campo da saúde, torna-se perceptível o uso frequente do termo saúde mental. Ele é utilizado em legislações ou políticas governamentais, como designação de serviços da saúde, também aparece em manuais, em artigos científicos, em livros, nos meios de comunicação, além de ser referido pela comunidade em geral. Ainda assim, essa constante e curiosa repetição não indica que exista um consenso sobre o que, de fato, signifique saúde mental.

Alguns dos mais importantes autores que se debruçaram na gênese dessa temática, como Canguilhem¹ e Foucault², o fizeram através da construção de certa oposição entre saúde e doença e como essas duas categorias foram sendo constituídas discursivamente, ao longo do tempo, em suas dimensões culturais, sociais, políticas e econômicas. Tal oposição indica as marcas das mudanças radicais de ordem científica, sustentadas por um pragmatismo desenfreado que coloca a verdade e a razão na gênese do conhecimento. Uma operação realizada a partir dos infindáveis desdobramentos cartesianos instaurados pelo discurso tecnológico que insiste em separar o corpo (somático) da mente (psíquico) e que persistem hegemônicos no raciocínio biomédico.

À vista disso, dois modos de entendimento da saúde e doença se destacam: 1) a compreensão positivista, pragmática, baseada nas ciências empíricas – biologia, física e química -, que considera a saúde e a doença através da bioestatística e do selecionismo. Nessa perspectiva, saúde e doença estão relacionadas à normalidade. Logo, a anormalidade seria um desvio estatístico entre o atípico e o funcionamento normal do organismo, comparando o funcionamento de cada indivíduo com o funcionamento geral da espécie, em larga escala³; 2) a compreensão subjetivista, que pensa a saúde e a doença por meio de um universo linguístico e genealógico, relacionados à cultura, gramática, epistemologia, antropologia e história. Saúde e doença não são vistas como um desvio na norma, mas como uma construção mutável, com caráter subjetivo e intencional, conhecidas por meio da descrição dos fenômenos³. Essa compreensão se divide em duas outras: 2.a) as que percebem a saúde como um valor externo, baseado nas regras de uma determinada comunidade – que definem aquilo que é a doença; 2.b) e as que percebem como valor interno, baseado naquilo que os indivíduos descrevem como percepção da própria incapacidade – a experiência de adoecimento³.

Decorre disso um esforço para conceber a patologia mental pelo viés orgânico. O impacto do encontro com a loucura fez o campo epistemológico atualizar a divisão das ciências naturais e ciências sociais. Assim, a loucura foi sendo deslocada da desrazão² à doença mental, quando a psiquiatria assume o cuidado dos loucos e desenvolve seu saber sobre a alienação.

Esse deslocamento se deu a partir do confinamento da loucura no manicômio. A institucionalização asilar, pelas vias da internação no hospital psiquiátrico, garantiu que a doença mental fosse submetida enquanto objeto da intervenção da medicina mental. Dessa forma, a loucura, capturada pela clínica psiquiátrica e pelo discurso médico científico, se transformou em alienação e depois em doença mental por meio do diagnóstico e do tratamento⁴. Esse tratamento garantido pela psiquiatria era pedagógico-disciplinar e intencionava a cura através da reeducação moral capaz de corrigir o distúrbio das paixões, ou seja, fazer com que o louco sujeitasse seu delírio à sua própria vontade para voltar à razão⁴. Uma medida terapêutica pautada no isolamento que era compreendida como um direito e não uma violação.

Apenas com o fim da Segunda Guerra Mundial, com a popularização de terapias psicológicas e o com advento dos psicofármacos, que se reconheceu o isolamento do doente mental nas instituições como um modelo de tratamento desumano e segregante⁵. Tratamento esse que cerceava a liberdade e autonomia desses indivíduos submetendo-os às condições de intenso sofrimento. Essa compreensão culminou em movimentos de reforma psiquiátrica que foram se levantando pelo mundo todo, principalmente em países como Itália, França, Inglaterra, Estados Unidos e Canadá, com tempos e características distintas. Apenas em um segundo momento, países como a Espanha e o Brasil também reformaram sua assistência psiquiátrica⁶.

No Brasil, a reforma iniciou durante a década de 1970, durante o processo de redemocratização do país, ocorrendo juntamente com a reforma sanitária. Foi protagonizada pelo movimento da Luta antimanicomial, composto por trabalhadores, familiares, usuários, artistas e políticos envolvidos com as transformações dos cuidados com os doentes mentais que culminou no modelo de atenção psicossocial, conforme Amarante e Lanceti⁷.

Apesar de tantas lutas para a construção desse novo modelo de atenção, a compreensão de saúde e doença, proposta pela discursividade científica, acaba adquirindo muita força no campo da atenção psicossocial. A saúde é percebida como um ideal, e a doença é como um problema que precisa ser localizado, descrito e medido. A doença deve ser diagnosticada e eliminada sem perca de tempo. Na seara do pragmatismo desenfreado, o que resta é rechaçado, sem valor⁷. Uma tentativa da ciência de nada querer saber sobre as falhas e negar o mal-estar inerente à nossa própria constituição.

Um processo de psiquiatrização da vida, de medicalização das subjetividades e dos sujeitos, cujo sinal mais evidente é a utilização do reducionismo classificatório dos manuais de diagnóstico psiquiátrico – os DSM’s e CID’s⁸(p.45).

Importante lembrar que a Organização Mundial da Saúde (OMS), dissemina em seus relatórios um conceito de saúde mental entendido como “[…] um estado de bem-estar no qual o indivíduo perceba as suas próprias capacidades, possa lidar com as tensões normais da vida, possa trabalhar de forma produtiva e frutífera e possa contribuir para a sua comunidade”⁹. O termo “bem-estar” também aparece no conceito de saúde defendido pela OMS, como completo bem-estar físico, psíquico e social. Esse é o discurso da higiene, que fala Canguilhem¹⁰, quando diz que a disciplina médica tradicional, para regulamentar a vida dos indivíduos, se transveste de uma ambição sociopolítico-médica.

Diante de tantas transformações implicando as compreensões acerca da saúde, o que se percebe é uma verdadeira polissemia envolvendo o conceito de saúde mental e o desenvolvimento de mais de um modelo teórico para defini-la. Almeida Filho et al.¹¹, em sua tentativa de conceituar saúde mental, distinguiram duas formas de definição: por meio da vertente narrativa, que descreve a etnografia ou retórica popular; ou pela vertente interpretativa, que é uma maneira de uma comunidade identificar e interpretar suas práticas partindo de elementos sociais, políticos, econômicos, culturais, individuais ou familiares. A interpretação de segundo nível seria aquela que tenta traduzir a linguagem científica, que tende à universalidade, enquanto que é produzida e produtora de práticas e saberes¹¹.

Deste modo, dada a importância da interpretação da ciência sobre os fenômenos e a dificuldade de conceituar saúde mental, o objetivo dessa pesquisa é analisar o conceito de saúde mental a partir da compreensão de seus modelos teóricos, do ponto de vista da produção científica, tendo por recorte as pesquisas brasileiras.

Metodologia

O método utilizado foi o modelo evolucionário da Análise de Conceito desenvolvido por Rodgers¹². Para o autor, os conceitos são dinâmicos, amplos e estão associados ao contexto de seu uso. Conceitos são entendidos como uma reverberação dos fenômenos, eles têm caráter indutivo, descritivo, histórico e devem ser atribuídos com rigor sistemático. Sua construção se dá a partir da identificação e agrupamento de características e qualidades de um determinado fenômeno. Essas características são associadas em uma classe abstrata cuja expressão mantém um significado¹³.

O método foi realizado em cinco diferentes etapas¹³: a primeira foi a identificação do conceito significante com o qual se desejava trabalhar – no caso, saúde mental; a segunda etapa foi realizar o levantamento de dados para a pesquisa. Poderiam ser incluídos livros, documentos, leis, artigos, arquivos bibliográficos, assim como obras de arte, dança, música, cinema ou escultura. Devido o recorte da pesquisa, optou-se por utilizar apenas artigos científicos disponíveis nas bases de dados Scopus e Web of Science, contendo o descritor “Saúde Mental”.

A terceira etapa consistiu na coleta de dados, em que foram observados os critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídos artigos científicos (pesquisas de campo, pesquisas bibliográficas documentais e ensaios); publicados nos últimos cinco anos (2013-2017); escritos em português e inglês; cujo país de origem fosse o Brasil – para que houvesse o recorte contextual relacionado à realidade brasileira; com maior Fator de Impacto (FI) na comunidade científica (utilizando o contador de citações da base Scielo – SciELO Citation Index). Foram excluídos os artigos que se repetiam e os trabalhos de revisão sistemática e revisão integrativa de artigos.

O Fator de Impacto (FI) é um ranking de periódicos científicos baseado na análise cienciométrica dos estudos, ou seja, disponibiliza uma contagem do número de vezes em que o artigo foi citado, que é o h-index ou índice-h, revelando os artigos com maior indicador bibliométrico. O FI é o meio mais utilizado para mensurar o impacto dos periódicos na comunidade científica, no entanto é importante demarcar que o ranking nem sempre aponta os estudos de maior qualidade, os mais inovadores ou os trabalhos mais relevantes da carreira de pesquisadores, apenas aqueles de maior impacto^14–17.

Após a aplicação dos critérios de inclusão, foram encontrados 64 artigos na base Scopus e 891 artigos na base Web of Science (de SciELO Citation Index). Aplicando o Fator de Impacto, foram escolhidos arbitrariamente os 20 artigos mais citados de cada base, totalizando 40 trabalhos para análise dos títulos e resumos e aplicação dos critérios de exclusão. Foram excluídos os artigos que se repetiam e os trabalhos de revisão sistemática e revisão integrativa de artigos. Desse modo restaram 31 artigos para análise. A escolha arbitrária do número de trabalhos selecionados se deu por considerar um quantitativo adequado para análise, entendendo que adicionar mais trabalhos desconsideraria a intenção de observar os de maior impacto (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma dos artigos selecionados para análise após critérios de inclusão e exclusão.
A quarta etapa consistiu na análise dos textos com base nos atributos relacionados ao termo saúde mental. Esses atributos¹⁸, considerados na análise dos dados coletados, foram questionamentos que poderiam identificar padrões repetidos nos textos, como: a) o contexto no qual se insere o conceito em questão – que pode se referir às disciplinas com as quais o conceito se relaciona, ou as bases teóricas e epistemológicas associadas, ou os grupos que se relacionam com o conceito, dentre outros¹⁸; b) Termos substitutos – que são as palavras que se relacionam ou expressam as mesmas ideias do conceito¹⁸; c) os atributos do conceito em pauta – que são as palavras e as expressões que, repetidamente, são empregadas para descrever as características do conceito¹⁸; d) os antecedentes e consequentes do conceito – em que os antecedentes são os episódios, cenários ou fenômenos que antecedem o conceito e facilitam a compreensão do contexto social e os consequentes são os episódios que resultam do uso do conceito¹⁸; e) as implicações e hipóteses do conceito – tendo em vista que o conceito não é estático, esse método de pesquisa desaconselha apresentar uma abordagem conclusiva, mas sim indagar e apresentar hipóteses para pesquisas futuras¹⁸.

Resultados

Dos 31 trabalhos selecionados, 14 foram mencionados na base Scopus, 12 na base Web of Sciencee cinco estavam em ambas as bases, embora essas plataformas de pesquisa apresentassem diferentes contagens das citações de cada artigo. O artigo mais citado foi mencionado 18 vezes e os menos citados foram mencionados quatro vezes cada (Quadro 1).

Quadro 1
Caracterização dos estudos analisados.

Com relação aos periódicos, os que mais apareceram foram a revista “Ciência & Saúde Coletiva”, com oito publicações; e os “Cadernos de Saúde Pública”, com cinco publicações, as demais aparecem em menor frequência. Com relação ao idioma, 19 artigos foram publicados em português, cinco artigos foram publicados em inglês e sete estavam publicados em ambos os idiomas. Sobre o ano de publicação, 14 trabalhos eram de 2013, 14 trabalhos eram de 2014, dois trabalhos eram de 2015e apenas um era de 2016, o que pode ser explicado tendo em vista que quanto mais antigo o trabalho, maior impacto ele tem por conta do tempo de circulação, sendo essa uma limitação prevista da pesquisa^16,17(Quadro 1).

Com relação ao contexto, foram analisadas as disciplinas ou bases teóricas de afiliação dos estudos e dos autores, sendo que Ciências Médicas/Medicina, Psicologia e Saúde Coletiva foram as áreas que mais apareceram, dentre outras (Quadro 2).

Os termos substitutos foram compreendidos como palavras e expressões que constantemente se repetiam no texto para se referir à saúde mental. Desse modo, Transtornos Mentais (Transtornos Mentais comuns, Transtornos Psiquiátricos) foram os termos mais citados, dentre outros (Quadro 3).

Os atributos foram entendidos como as palavras usadas para descrever e caracterizar o conceito. Aspectos psicossociais e descrições de sintomas psiquiátricos foram os atributos mais citados, dentre outros (Quadro 3).

Com relação aos antecedentes foram considerados os episódios e cenários históricos e contextuais que deram base para o conceito e se mostraram como condição antecedente para pesquisa. A questão da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial foram as temáticas mais abordadas (Quadro 3).

Os eventos consequentes se referiam aos episódios que resultaram do uso do conceito no trabalho pesquisado. Apareceram com mais frequência os Fatores de impacto na saúde mental (Quadro 3).

As Implicações e Hipóteses são uma forma de leitura da pesquisa que evita uma abordagem conclusiva e estática, trazendo indagações e possibilidades de pesquisas futuras. Nos textos pesquisados, a maioria dos artigos identificou fatores de impacto que tinham potencial para proteger a saúde mental (Quadro 3)

Discussão

Percebeu-se que muitas áreas do conhecimento publicam sobre saúde mental, sendo esse um tema que é transversal a várias disciplinas e, portanto, sofre influência de todas essas matrizes de pensamento. Apenas um artigo, intitulado “Saúde mental e vulnerabilidade social: A direção do tratamento”³⁵ se preocupou abertamente com a conceituação de saúde mental. Nesse, os autores fizeram uma crítica ao conceito desenvolvido pela OMS, dialogando sobre saúde e normalidade.

De modo geral, perceberam-se duas dimensões que se associaram frequentemente ao uso do termo saúde mental em todas as categorias utilizadas, foram elas: 1) a psiquiatria e os transtornos mentais; e 2) a reforma psiquiátrica, os serviços de atenção psicossocial e a abordagem existencial da saúde mental enquanto sofrimento psíquico.

Essas dimensões citadas estão associadas a paradigmas em saúde mental, que de modo histórico e político, se consolidaram com relação aos saberes e práticas no campo da saúde. Paradigmas podem ser entendidos como modelos de explicação que oferecem métodos, hipóteses e soluções para problemas estudados pelos praticantes de uma ciência. São reconhecidos e aceitos universalmente até que entrem em crise, pela emergência de outro paradigma considerado mais adequado, de acordo com Thomas Khun⁵⁰. Também Foucault⁵¹ coloca como o saber é construído e se articula em uma perspectiva histórica e não dada a priori, sendo engendrado a partir de uma constante disputa de poder e de forças.

Desse modo, entende-se que a Psiquiatria, enquanto um paradigma em saúde mental, vem se constituindo ao tomar para si a intervenção da loucura a partir do tratamento da doença mental, em um processo de institucionalização ocorrido em hospitais e manicômios². Nesses espaços se desenvolveu uma psicopatologia que se organizou em torno da observação, descrição e classificação de sinais e sintomas, tendo como referência um ideal de normalidade.

Atualmente, a Associação Psiquiátrica Norte-Americana (APA) publica o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) que é seguido e reconhecido mundialmente. Esse manual a-teórico auxilia profissionais a categorizarem os transtornos mentais mediante a presença de sintomas específicos e o tempo de sua ocorrência. A APA recomenda o uso do termo “transtorno mental” em detrimento do termo “doença mental”, acreditando que a expressão implica uma definição ampla que agrega outras condições como a enfermidade mental, a incapacidade intelectual, os transtornos de personalidade e também o uso de álcool e outras drogas, embora não seja consenso no mundo inteiro⁵².

A Psiquiatria passou por um processo próprio de transformações históricas, conceituais e ideológicas. Mudanças importantes se destacam, pelo seu caráter preponderante, como a associação com as grandes companhias farmacêuticas e a busca pelos marcadores biológicos da etiologia dos distúrbios mentais^53,54. A grande quantidade de trabalhos sustentados nesse paradigma não só comprovam a influência da disciplina na pesquisa em saúde mental, mas também o impacto dos medicamentos psicotrópicos no conhecimento produzido em psiquiatria, na economia e na assistência aos usuários em saúde mental.

Por outro lado, a Reforma Psiquiátrica engendrou movimentos que despontaram em vários países, como a Psiquiatria de Setor, a Psiquiatria Preventiva, a Antipsiquiatria, a Psicoterapia Institucional e a Psiquiatria Democrática, que são exemplos de como os movimentos da Reforma se manifestaram de diferentes formas pelo mundo⁵⁵.

A Psiquiatria Democrática italiana, cujo representante foi Franco Baságlia, foi aquela que sobremaneira influenciou a reforma brasileira que se consolidou em 2001 com a Lei nº 10.216, Lei da Reforma Psiquiátrica⁵⁶. O referencial epistêmico da Psiquiatria Democrática questiona as definições de alienação, doença mental, anormalidade, isolamento, terapêutica e cura que vinham sendo difundidos pela psiquiatria clássica⁵⁷.

A Psiquiatria Democrática reorientou o foco, antes na doença, para o sujeito, tomando como referência a ideia de redução fenomenológica de Edmund Husserl. A intenção desse movimento foi colocar a doença entre parêntesis e se ocupar da experiência do sujeito, sua dor, mal-estar e sofrimento⁵⁷. Destarte, o paradigma da Reforma Psiquiátrica muda o foco do diagnóstico e da doença mental para o sofrimento existencial do sujeito.

Esse paradigma também repensa os modelos assistenciais e os orienta para Atenção Psicossocial, que tenta fortalecer os vínculos sociais e comunitários, em vez de optar pela segregação e hospitalização⁵⁸. Além disso, abre o campo de trabalho para uma atuação transdisciplinar, antes restrita a poucos especialistas, agora composta por diversos olhares profissionais, de modo que se forma um coletivo de agentes do cuidado, descentralizando a figura do médico⁵⁸. É possível perceber essa descentralização também na pesquisa em Saúde Mental, dada a totalidade de áreas do conhecimento que produziram conteúdos relacionados ao tema (Quadro 2).

Conclusões

É perceptível o embate de forças entre a Psiquiatria e a Reforma Psiquiátrica, ainda hoje. Essa disputa de poder entre os dois paradigmas influência o modo como se conceitua e se compreende a saúde mental, influenciando por sua vez, as políticas públicas de assistência e as legislações de proteção aos usuários e a pesquisa científica. Além disso, há a questão da saúde mental ser percebida como um termo indefinido, já que alguns textos utilizaram a expressão saúde mental como se seu significado fosse presumido pela comunidade científica, sem ser necessário defini-la, confirmando também o pressuposto inicial de que a expressão é utilizada sem que sejam problematizados os discursos ou os paradigmas a ela associados.

Referências